Un ami, un dîner, une impasse
L'autre soir, un ami m'a dit quelque chose de simple et de sincère : qu'il faudrait trouver un juste milieu dans l'organisation actuelle — que quand on a besoin d'un médecin, le parcours pour en voir un ne devrait pas être un parcours du combattant.
J'ai écouté. Je n'ai pas répondu tout de suite, parce que ce qu'il exprimait n'était ni faux ni absurde. C'était l'expression d'un besoin légitime — celui d'être soigné quand on souffre — dirigé vers la seule personne visible dans le système : le médecin. Ou l'infirmière. Ou le pharmacien de garde. Toujours un individu, jamais le système.
Mais cette attente, aussi compréhensible soit-elle, repose sur une prémisse que personne ne questionne : l'idée que le soin est un tuyau, et que le soignant en est le robinet. Un robinet qu'il suffirait d'ouvrir plus grand, plus souvent, plus longtemps.
Et si le problème n'était pas le robinet ? Et si c'était le tuyau lui-même — sa conception, son tracé, ses matériaux ?
Mieux encore : et si le soin n'avait jamais été un tuyau, mais un fleuve ?
L'eau nous enseigne
En mai 2024, un colloque s'est tenu à Cerisy sous la direction de Marin Schaffner et Mathias Rollot, réuni autour d'une question apparemment éloignée de la médecine : comment penser des politiques des cycles de l'eau ?
L'un des contributeurs, Frédéric Rossano, y propose une formule qui m'a saisi : passer d'une culture de la lutte pour une sécurité absolue à une culture de l'attention et du soin dans des espaces reconnus comme fluctuants et vulnérables.
Il parle de crues et de rivières. Mais lisez la phrase une seconde fois en pensant au système de santé.
Pendant un siècle, nous avons endigué les fleuves. Nous avons construit des barrages, bétonné les berges, canalisé chaque méandre. Nous avons cru maîtriser l'eau. Et quand elle déborde — parce qu'elle déborde toujours — nous accusons le fleuve.
Nous faisons exactement la même chose avec le soin. Nous avons construit un système de santé comme une infrastructure hydraulique : des flux de patients canalisés vers des tuyaux de consultation, des vannes de régulation (numerus clausus, tarification à l'acte), des réservoirs de stockage (hôpitaux). Et quand ça déborde — urgences saturées, burn-out des soignants, déserts médicaux — nous accusons les soignants de ne pas tenir le débit.
Schaffner et Rollot, dans leur anthologie Les Veines de la Terre (2021), proposent une alternative : développer des politiques qui, comme l'eau, font toujours avec — contournent, serpentent et creusent. L'eau n'est pas sans violence, entre crues et torrents, mais ses cycles sur le temps long construisent bien plus qu'ils ne détruisent.
Transposons. Le soin n'est pas un service à délivrer sous pression constante. C'est un flux vivant, saisonnier, territorial, qui a besoin d'espace pour circuler — pas de digues plus hautes.
Le corps comme modèle
Il existe un système qui gère les flux de manière remarquablement efficace depuis des millions d'années : le corps humain.
Prenons la circulation sanguine. Elle est organisée en trois niveaux. Les grosses artères transportent le sang à haut débit vers les organes — c'est l'équivalent des hôpitaux et des centres de référence. Les artérioles régulent la pression et distribuent le flux aux tissus — ce sont les structures intermédiaires, les maisons de santé, les coordinations territoriales. Et puis il y a les capillaires. Minuscules, innombrables, fragiles. C'est là, et uniquement là, que l'échange a lieu. L'oxygène passe dans les cellules, le CO₂ repart. Tout le reste du système n'existe que pour rendre ce moment possible.
Le médecin généraliste est un capillaire. L'infirmière libérale aussi.
Pas le cœur, pas l'aorte — le capillaire. Le lieu de l'échange réel, au plus près des tissus. L'infirmière qui passe chaque matin chez la personne âgée, le généraliste qui accueille l'angoisse du lundi matin, le pharmacien qui ajuste et surveille : ce sont les parois perméables du réseau, là où le soin se fait vraiment.
Le carré de White, publié par Kerr White dans le New England Journal of Medicine en 1961 et actualisé par Green en 2001, le démontre rigoureusement. Sur 1 000 personnes confrontées à un problème de santé en un mois donné, environ 750 ressentent des symptômes, 250 consultent un médecin — dont une majorité en soins primaires —, 9 sont hospitalisées, et 1 seule est admise en CHU. Les données françaises de 2023 (Laporte et al., Family Practice) confirment cette stabilité remarquable : l'immense majorité des problèmes de santé se résolvent dans le réseau capillaire. L'hôpital, c'est l'aorte. Indispensable, mais quantitativement marginal.
Et pourtant, c'est à l'hôpital que va l'essentiel du financement, de la formation, de l'attention médiatique et politique. Comme si on dépensait toute son énergie à muscler le cœur en ignorant que les capillaires nécrosent.
Quand on regarde le système de santé français avec cette grille physiologique, les pathologies sautent aux yeux :
Les déserts médicaux sont des zones d'ischémie chronique. Les tissus ne sont plus irrigués. Les cellules souffrent en silence, puis nécrosent.
Le burn-out des soignants fonctionne comme une thrombocytose. Trop de sollicitation coagulante sur trop peu d'éléments — le flux se fige exactement là où la circulation est la plus critique.
La bureaucratie administrative agit comme une athérosclérose. Un épaississement progressif de la paroi des vaisseaux qui réduit la lumière sans que personne ne s'en rende compte.
Les urgences saturées sont une circulation collatérale de suppléance. Le sang trouve d'autres chemins — mais ces chemins n'ont ni le calibre ni la fonction pour supporter le flux qu'on leur impose.
La iatrogénie systémique est une maladie auto-immune. Le système censé protéger l'organisme se retourne contre lui.
Et l'interstitium ? Ce tissu conjonctif récemment reconnu comme organe à part entière — réseau de cavités remplies de liquide, présent partout dans le corps, reliant tous les organes sans appartenir à aucun — est peut-être la plus juste des métaphores pour ce qui fait tenir le soin sans jamais apparaître dans les organigrammes.
J'avais écrit, en janvier 2021, un texte court sur cet espace vital :
« Espace négatif invisible, inconnu, négligé ; son existence soutient tout le reste. Maillage fluide intercellulaire d'un corps, tissu social d'une société… La vie passe par lui. Y transitent le bon, le poison, l'information, nos émotions… Son rôle majeur dans la vigueur et la vitalité d'une civilisation ne peut être ignoré. Sans lui, le lien s'efface et tout s'effondre ! » — Djeyko, Intersticium, 2021
L'interstitium du soin, c'est la conversation de couloir entre collègues, le coup de fil entre le médecin et le pharmacien, l'accompagnement informel des aidants, le tissu de confiance et de connaissance mutuelle qui irrigue un territoire. C'est aussi ce que subissent en premier les plus fragiles quand le tissu se délite : comme je l'écrivais alors, nous avons entassé les plus vulnérables dans des espaces négligés, et leur fragilité diffuse par capillarité dans un réseau interstitiel dont la perméabilité à la pathogénie ambiante s'accroît sans que personne ne regarde. Quand la pauvreté gangrène l'interstitium en silence, quand les anciens y décrépissent à l'abri des regards — c'est tout le tissu social du soin qui nécrose.
Les réformes ignorent l'interstitium parce qu'il est invisible. Et pourtant c'est lui qui maintient la cohérence du vivant. Sans liant, rien ne tient ensemble.
Cette analogie n'est pas une métaphore décorative. C'est un outil de pensée. La littérature en pensée systémique appliquée à la santé le confirme : un article de DePaul University Law Review argumente que le système de santé devrait être vu comme un organisme vivant avec des interdépendances entre ses parties, et non comme une machine dont on répare les pièces une par une. L'OMS, dès 2009, a publié un cadre intitulé Systems Thinking for Health Systems Strengthening qui va dans le même sens.
Quand on pense en termes d'organisme, les solutions changent. On ne répare pas une ischémie en demandant au cœur de pomper plus fort. On restaure le réseau capillaire.
La sténose programmée
Mais comment en est-on arrivé là ? En France, la réponse tient en deux mots : numerus clausus.
En 2017, mon père, Dominique Harriague, radiologue récemment retraité, a publié une analyse rigoureuse des mécanismes de la désertification médicale rurale. Son travail, que j'ai accompagné et nourri depuis le blog Voix Médicales, documente une mécanique implacable.
À partir de 1971, confrontés à une exigence de maîtrise des dépenses, les décideurs ont choisi de jouer sur le nombre de médecins plutôt que de plafonner le nombre d'actes. La sélection s'est durcie dans les années 80, atteignant son apogée en 1993. Résultat : les effectifs de généralistes se sont effondrés par départs massifs à la retraite, tandis que les spécialistes augmentaient. La « main invisible » des ajustements entre offre et demande n'a pas attiré les médecins là où l'intérêt général les attendait — mais là où le soleil, le littoral et la densité urbaine les retenaient.
Plus troublant encore : le candidat-type à l'installation rurale existe, il est documenté. Plusieurs études sociologiques convergent — Bloy (2010), Delattre (2012), Sautel (2014) — et la Cochrane Collaboration le confirme dans une revue couvrant 1966-2007 : l'origine rurale d'un étudiant est le facteur le plus fortement associé à la pratique rurale. L'OMS a repris cette donnée en 2010.
Mais cet étudiant, issu de milieu modeste et rural, est systématiquement éliminé par la sélection sociale des études médicales. Un enfant de cadre a 2,5 fois plus de chances qu'un enfant d'ouvrier d'intégrer une deuxième année de médecine (DREES, 2015). L'autocensure commence dès le collège, dans des territoires où l'offre d'enseignement secondaire général est structurellement insuffisante.
Le numerus clausus n'est pas un simple outil de régulation. C'est une sténose programmée : un rétrécissement délibéré du vaisseau, à un endroit précis du réseau, qui a produit exactement l'ischémie qu'on observe aujourd'hui.
L'emprise industrielle : athérosclérose en action
Et ce n'est pas tout. Mon père a aussi documenté l'infiltration du réseau capillaire par des corps étrangers. En 2016, une « convention de revitalisation » a été signée entre Pfizer et la Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé. L'industrie pharmaceutique, dont le rapport IGAS de 2007 décrivait déjà l'emprise sur « quasiment l'ensemble des secteurs du système de santé », n'a pas mis longtemps à pénétrer les structures mêmes censées revitaliser les territoires.
L'étendue des liens d'intérêts susceptibles de faire conflit est vertigineuse. Elle traverse tous les étages du système :
En formation médicale initiale, le classement du Formindep — association militante pour l'indépendance en santé — attribue aux facultés françaises une note moyenne de 7 sur 36, soit l'équivalent d'un 4/20 en matière de gestion des conflits d'intérêts (Scheffer et al., PLoS One, 2017). Certaines facultés accueillent des représentants de l'industrie dans leur conseil de gestion. Des colloques financés par les laboratoires se tiennent dans les halls même des universités. Fort heureusement, des initiatives pionnières existent : le Département de Médecine Générale de Bordeaux a développé la FACRIPP (Formation à l'Analyse Critique de la Promotion Pharmaceutique), un programme de 12 heures où les internes apprennent à identifier les techniques d'influence du marketing pharmaceutique. La FACRIPP est considérée par le Formindep comme l'une des meilleures formations existantes en France, et ses enseignants partagent volontiers leurs matériels pédagogiques avec d'autres facultés.
En formation médicale continue (FMC), les financements de l'industrie restent omniprésents dans les congrès et les programmes de développement professionnel continu. Les Key Opinion Leaders — leaders d'opinion identifiés et managés par des agences de communication spécialisées — relaient les arguments marketing dans les médias, les conférences et les enseignements. En recommandations de pratique clinique, la HAS n'est pas épargnée : le Formindep a obtenu en justice l'annulation de recommandations pour non-respect de la gestion des conflits d'intérêts. En Allemagne, l'initiative LeitlinienWatch a évalué 145 recommandations : seules 35 % sont jugées acceptables. En associations de patients, le financement par l'industrie est documenté de longue date — créant un plaidoyer orienté qui sert les intérêts commerciaux sous couvert de défense des malades. Et au niveau du ministère de la Santé lui-même, les allers-retours entre postes publics et industrie (le « revolving door ») entretiennent une porosité structurelle.
C'est l'athérosclérose en action : les dépôts d'intérêts privés épaississent la paroi du système, réduisent sa lumière, et finissent par obstruer ce qu'ils prétendaient nourrir.
Quand on pose côte à côte la sténose du numerus clausus, l'infiltration des structures de soin par l'industrie, la sous-déclaration organisée des événements indésirables, la capture des instances de régulation — ce n'est plus une liste de dysfonctionnements qu'on découvre. C'est un fonctionnement. Le système produit exactement ce pour quoi il est configuré. Personne ne dessine la carte complète, parce que la carte complète oblige à cette conclusion inconfortable : l'ischémie n'est pas un bug. C'est une propriété émergente d'un agencement dont chaque pièce a été posée rationnellement, par des acteurs qui défendaient leurs intérêts propres — et dont l'effet combiné n'a jamais été évalué comme un tout. Et il y a d'autres couches encore — la rémunération sur objectifs dont personne n'a choisi les critères, l'intérim qui monétise la pénurie, toute une économie qui prospère sur l'ischémie qu'elle entretient — mais ce sera l'objet d'un prochain texte.
J'avais repéré ce mouvement à l'époque, alerté mes associés, transmis l'information. C'est le travail de la vigie — et c'est aussi ce qui m'a amené, quelques années plus tard, à découvrir les travaux de Marc Jamoulle lors de journées consacrées à la surmédicalisation à Bobigny. Jamoulle, médecin de famille belge, est l'homme qui a formalisé en 1986 un concept devenu central : la prévention quaternaire.
Prévenir les dégâts du système lui-même
La prévention, dans l'esprit commun, c'est éviter la maladie. La prévention primaire empêche l'apparition de la maladie (vaccination, hygiène de vie). La secondaire la détecte tôt (dépistage). La tertiaire limite ses complications. Mais que fait-on quand c'est le système de soins lui-même qui rend malade ?
C'est là qu'intervient la prévention quaternaire : l'ensemble des actions menées pour identifier un patient ou une population à risque de surmédicalisation, le protéger d'interventions invasives, et lui proposer des procédures éthiquement et médicalement acceptables. Elle a été adoptée par l'Organisation internationale des médecins généralistes (WONCA) dès 1995.
Son principe est aussi vieux que la médecine : primum non nocere — d'abord, ne pas nuire.
Les chiffres donnent le vertige. En France, la iatrogénie médicamenteuse causerait environ 10 000 décès et 130 000 hospitalisations par an. L'hospitalisation pour cause iatrogène représenterait 5 à 10 % des admissions chez les plus de 65 ans, et jusqu'à 20 % chez les plus de 80 ans. Plus de 80 % des causes profondes des événements indésirables hospitaliers sont imputées non pas aux individus, mais à l'organisation.
Et encore : ces chiffres sont probablement très en deçà de la réalité. La sous-déclaration des événements indésirables est massive, reconnue mondialement par l'Académie nationale de médecine. Selon France Assos Santé, seul un événement indésirable grave sur dix est déclaré aux autorités sanitaires, alors même que la déclaration est obligatoire depuis 2016. L'enquête ENEIS de 2019 est édifiante : sur 123 événements indésirables analysés, 61 se sont avérés graves au sens réglementaire — et un seul avait fait l'objet d'une déclaration à l'ARS. En médecine libérale, la sous-déclaration est encore plus profonde : les outils de signalement sont peu connus, le temps manque, et la culture de la déclaration reste embryonnaire. Quatre raisons structurelles à cette sous-déclaration : une définition floue des événements, une protection juridique incertaine du déclarant, une acculturation insuffisante, et une ergonomie défaillante des systèmes de signalement.
La surmédicalisation n'est pas un accident. C'est un produit du système — alimenté par la tarification à l'activité (qui incite à multiplier les actes), le surdiagnostic (prostate : 60 % estimé, sein : 30 %, hypercholestérolémie : 80 % de traitement potentiellement inutile), l'abaissement continu des seuils de facteurs de risque sous l'influence de l'industrie, et le disease mongering — le façonnage de maladies.
Ivan Illich, dès 1975 dans Némésis médicale, avait nommé cette iatrogénèse systémique : clinique (les dommages directs du soin), sociale (la dépendance créée par le système), culturelle (la perte de la capacité à vivre avec la souffrance et la mort).
La part de iatrogénie réductible en amont est considérable. Avant de demander plus de médecins, plus de moyens, plus de disponibilité — commençons par réduire ce que le système produit de nuisible. C'est une question d'efficience autant que d'éthique. Et c'est peut-être la clé la plus immédiatement actionnable.
Ce qui fonctionne : trois modèles vivants
Si la théorie est séduisante, la pratique existe-t-elle ? Oui. Et elle fonctionne depuis des décennies dans des contextes variés.
Le Costa Rica : le capillaire comme unité de base
En 1995, le Costa Rica a déployé un modèle qui ressemble à ce que produirait un organisme en bonne santé : les EBAIS (Equipos Básicos de Atención Integral de Salud). Chaque équipe se compose d'un médecin, d'un infirmier, d'un assistant technique, d'un pharmacien et d'un agent communautaire — pour environ 4 500 habitants.
Chaque Costa Ricain est rattaché géographiquement à une équipe. Les agents communautaires visitent chaque foyer au moins une fois par an. Les données recueillies remontent vers le système pour orienter les ressources. Les premières équipes ont été déployées dans les zones les plus pauvres et les plus éloignées — volontairement.
Les résultats sont remarquables. La mortalité prématurée a diminué de 48 % dans le quintile le plus pauvre entre 1980 et 2000. L'espérance de vie atteint 81 ans (2024) — supérieure à celle des États-Unis. Et l'espérance de vie en bonne santé (HALE) est parmi les plus élevées d'Amérique latine : environ 70 ans selon l'OMS (2019), à égalité avec le Chili, et en progression constante (un gain d'un an entre 2005 et 2015). La péninsule de Nicoya, une zone rurale et modeste, est identifiée comme l'une des « zones bleues » mondiales de longévité exceptionnelle — les hommes y ont l'espérance de vie à 90 ans la plus élevée au monde (Rosero-Bixby, PMC, 2010). Le Costa Rica dépense moins que la moyenne mondiale en santé : 7,3 % du PIB.
Le secret ? Pas de technologie révolutionnaire. Juste l'organisation de la proximité, de la pluridisciplinarité, et de la continuité. Le Costa Rica a irrigué le réseau capillaire.
Le Danemark : le flux régulé sans obstruction
Le système danois repose sur des médecins généralistes praticiens indépendants, rémunérés par l'assurance publique, dans un cadre à trois niveaux (État, 5 régions, 98 municipalités). L'accès est quasi-gratuit. Le généraliste est le pivot : il coordonne, oriente, filtre. Il est la porte d'entrée unique vers les soins spécialisés.
Qualité comparable aux USA, coût significativement inférieur, accès égal pour tous. Le système fonctionne parce que chaque niveau joue son rôle sans écraser les autres — comme un réseau vasculaire où artères, artérioles et capillaires ont chacun leur calibre et leur fonction.
La Finlande : la leçon de l'excès de décentralisation
Depuis 1972, la Finlande a construit un système de soins primaires basé sur des centres de santé municipaux — le plus dense au monde. Classée 3e mondiale en qualité de soins. Mais la décentralisation excessive des années 90 a fragilisé la cohérence de l'ensemble. Les municipalités les plus petites ont fait des choix dictés par les intérêts locaux au détriment de l'équité. La leçon est importante : un organisme a besoin de coordination entre ses systèmes. L'autonomie des organes est vitale, mais sans signaux régulateurs — l'équivalent du système hormonal —, le corps se désorganise.
Trois modèles, un principe commun
Ces trois systèmes partagent un même principe : la fluidité naît de la proximité, de la pluridisciplinarité et de la maintenance — pas de la vitesse individuelle ni de la pression sur les acteurs.
Aucun de ces modèles ne demande à ses soignants d'être des héros. Aucun ne repose sur le sacrifice individuel. Tous investissent dans le réseau — médecins, infirmiers, agents communautaires, pharmaciens — plutôt que dans le tuyau.
Leçons du vivant
Si le corps humain et ces systèmes de santé nous enseignent quelque chose, la nature offre d'autres modèles encore.
Les mycorhizes : le réseau invisible
Dans une forêt, les arbres ne sont pas des individus isolés en compétition pour la lumière. Sous la surface, un réseau de champignons mycorhiziens connecte leurs racines — le « Wood Wide Web », mis en lumière par l'écologue Suzanne Simard en 1997.
Ce réseau redistribue les ressources. Le carbone circule des arbres qui en ont en excès vers ceux qui en manquent. Les « arbres-mères » nourrissent préférentiellement leur descendance. Quand un arbre meurt, il libère ses ressources dans le réseau pour les autres.
Transposons. Un système de santé sain ne fonctionne pas sur la compétition entre praticiens pour les « meilleurs » patients et territoires. Il fonctionne sur la redistribution, la connexion, le soutien des plus fragiles par les plus solides — et un réseau fongique invisible qui s'appelle la coordination.
La science nuance aujourd'hui certaines lectures trop idéalistes de ces réseaux. Coopération et compétition coexistent. Mais le phénomène de transfert de ressources est avéré, et le principe reste fécond : l'intelligence du réseau dépasse celle de ses éléments isolés.
Le Shinkansen : la maintenance comme philosophie
Le train à grande vitesse japonais fonctionne depuis 1964 sans une seule victime parmi ses passagers. Son retard moyen est inférieur à une minute. En heure de pointe, un train part toutes les trois minutes.
Comment ? Pas en allant plus vite. Pas en pressurant les conducteurs. Mais par trois principes : des voies dédiées, une signalisation automatisée qui ajuste en permanence la vitesse de chaque train, et une culture de la maintenance sacrée. Les Japonais inspectent, entretiennent, remplacent les composants avant qu'ils ne cassent.
On ne fait pas rouler un train jusqu'à la panne. On ne devrait pas faire travailler un soignant jusqu'au burn-out.
L'essaim : l'intelligence sans chef d'orchestre
Craig Reynolds a montré dès 1987 que trois règles simples de proximité suffisent à produire un comportement collectif complexe et adaptatif dans un banc de poissons. Pas de chef. Pas de plan central. Une intelligence distribuée.
Ce principe a été formalisé sous le nom d'optimisation par colonies de fourmis (Ant Colony Optimization, ACO), développé par Marco Dorigo en 1992. Des fourmis artificielles explorent un réseau, déposent des phéromones numériques sur les meilleurs chemins, et le système converge vers des solutions quasi-optimales — sans planificateur central. L'algorithme ACO est aujourd'hui utilisé pour optimiser les réseaux de transport urbain : planification de lignes de tramway en Pologne, itinéraires de bus en Chine, gestion dynamique de flottes de livraison. L'université USC Viterbi a montré que l'ACO produisait des solutions à 99,7 % de l'optimal théorique pour la planification de lignes de bus.
REGEN Energy, une entreprise née à New York, a poussé le biomimétisme encore plus loin : en s'inspirant de la communication des abeilles et des fourmis, elle a créé un système de gestion de l'énergie distribuée où chaque nœud du réseau « pense pour lui-même » et négocie avec ses voisins pour lisser les pics de consommation, sans pilotage central. Le réseau électrique fonctionne alors comme une ruche — adaptable en temps réel, résilient aux pannes locales.
Le soin de premier recours pourrait fonctionner ainsi — non pas dirigé d'en haut par des ARS qui planifient des installations, mais émergeant de la proximité entre acteurs locaux qui se coordonnent par des règles simples et partagées. L'intelligence est dans le réseau, pas dans le centre de commandement.
La permaculture : chaque élément remplit plusieurs fonctions
En permaculture, une « guilde » est un ensemble d'éléments qui se soutiennent mutuellement. Chaque élément remplit plusieurs fonctions et est soutenu par plusieurs autres. Pas de monoculture.
Un médecin généraliste qui soigne, forme des internes, participe à la prévention, coordonne avec les infirmiers et les travailleurs sociaux, et contribue à la veille sanitaire — c'est un élément de guilde. Mais pour qu'il puisse assumer cette polyvalence, il faut que d'autres éléments assurent d'autres fonctions : infirmière, pharmacien, psychologue, assistant social, agent communautaire. C'est exactement ce que fait le modèle EBAIS.
Est-ce possible ? Quand ? Comment ?
Oui. Et non, ce ne sera pas un grand soir.
Actionnable maintenant (0-2 ans)
Réduire la iatrogénie en amont. Former les praticiens et les patients à la prévention quaternaire. Développer la déprescription raisonnée. Rendre visible le coût humain et financier de la surmédicalisation. Chaque hospitalisation iatrogène évitée libère des ressources pour le soin réel. Ce levier ne demande ni réforme structurelle ni investissement massif — seulement un changement de culture clinique. Des outils existent : la FACRIPP de Bordeaux pourrait être généralisée à toutes les facultés.
Renforcer les coopérations interprofessionnelles locales. Pas besoin d'attendre les MSP formalisées. Un médecin, un pharmacien, une infirmière et un travailleur social qui se parlent régulièrement sur un territoire forment déjà un embryon de guilde. Les outils numériques de coordination existent. L'infirmière de pratique avancée (IPA), dont le rôle se déploie progressivement en France, est un maillon essentiel de cette reconfiguration — capable de suivre des patients chroniques, de prescrire dans son champ de compétence, de libérer du temps médical pour les situations complexes.
Améliorer le signalement des événements indésirables. Simplifier les outils, garantir la protection juridique des déclarants, former à la culture de sécurité. En ville comme à l'hôpital. Tant que 90 % des événements graves restent invisibles, on navigue à l'aveugle.
En transition (3-10 ans)
Démocratiser l'accès aux études de médecine. Identifier et accompagner les candidats-types ruraux dès le collège. Développer les tutorats, les cohabitations intergénérationnelles, les parcours adaptés. Mon père a montré que c'est possible par l'action bénévole — mais les pouvoirs publics doivent s'en saisir pour passer à l'échelle.
Former autrement. Décentraliser la formation médicale. Plus d'étudiants formés localement, moins concentrés dans les CHU des métropoles. Intégrer la pensée systémique, la prévention quaternaire, la formation à l'indépendance et la coopération interprofessionnelle dans le cursus — pas en option, en socle. Le carré de White devrait être enseigné en première année, pas découvert en fin de cursus.
Déployer des équipes pluridisciplinaires territorialisées. Le modèle EBAIS n'est pas exportable tel quel, mais son principe — une équipe complète pour un bassin de population défini — est adaptable partout. C'est la restauration du réseau capillaire. L'infirmière y tient un rôle pivot : première ligne du soin quotidien, lien entre le patient et le reste de l'équipe, sentinelle des situations qui se dégradent silencieusement.
Intégrer les déterminants sociaux de santé dans la pratique courante. L'habitat, l'alimentation, le travail, l'isolement, la précarité : ces facteurs déterminent davantage l'état de santé d'une population que l'offre de soins elle-même. On estime que les soins hospitaliers ne contribuent qu'à 10-20 % des résultats de santé, le reste relevant des conditions de vie. Former les soignants à voir ces déterminants, et structurer le soin pour y répondre — comme le fait le Village 2 Santé avec son « social de premier recours » — c'est traiter les causes plutôt que les symptômes de l'ischémie.
Temps long (10-30 ans)
Changer le paradigme culturel. Passer d'une vision du médecin-héros disponible 24h/24 à une vision du soin distribué, collectif, territorial. Cela prendra une génération — mais les graines sont plantées.
Garantir l'indépendance de l'expertise sanitaire. Tant que les recommandations cliniques seront influencées par l'industrie, tant que les liens d'intérêts susceptibles de faire conflit traverseront l'ensemble du système — de la formation initiale au ministère —, le système continuera à produire de la iatrogénie. C'est le prérequis de long terme, le plus difficile, le plus nécessaire.
Les angles morts
Soyons honnêtes. Cette vision a ses zones d'ombre.
La coordination sans hiérarchie est séduisante en théorie mais exigeante en pratique. Les bancs de poissons fonctionnent parce que chaque individu suit les mêmes règles. Dans un système de santé où les acteurs ont des intérêts, des statuts et des cultures différents, l'alignement ne va pas de soi.
La résistance corporatiste est réelle. Le CNOM et les syndicats médicaux ont historiquement défendu des positions qui protègent la profession plus que le système.
Le financement reste un défi. Mais la question n'est pas « est-ce que ça coûte » — c'est « est-ce que ça coûte plus que 130 000 hospitalisations iatrogènes par an, dont 90 % ne sont même pas déclarées ? ». Le Costa Rica dépense moins que nous pour de meilleurs résultats.
Et la tentation technologique est un piège permanent. La télémédecine, l'IA, les objets connectés sont des outils — pas des solutions. Quand Sanofi finance des réseaux de télémédecine, la question n'est pas « est-ce que ça marche » mais « au service de qui ? ».
Ce qui pousse déjà en France
Il serait injuste de ne parler que de dysfonctionnements. Des expériences françaises montrent que l'alternative n'est pas utopique.
À Échirolles, dans la banlieue populaire de Grenoble, le Village 2 Santé fonctionne depuis 2016 comme un centre de santé communautaire autogéré. Dix-huit professionnels — médecins, infirmières, kinésithérapeutes, travailleurs sociaux, coordinateurs — y pratiquent avec des salaires égaux, une gouvernance horizontale, et le refus explicite de recevoir les visiteurs médicaux. Les prescriptions médicamenteuses y sont minimales. Comme le dit l'une des médecins : quand on ne prescrit que des médicaments utiles, forcément on prescrit moins. Le centre fait aussi du « social de premier recours » : aide à l'accès aux droits, ateliers collectifs de santé, lutte contre les discriminations. C'est un lieu de soin et de vie — un interstitium réhabilité.
Ce modèle de santé communautaire rejoint une donnée que l'anthropologue Anne Vega a documentée avec rigueur : l'industrie pharmaceutique cible la fragilité des médecins généralistes — leur isolement, leur manque de formation aux influences commerciales, leur quête de reconnaissance — pour induire des comportements de surprescription. En France, huit consultations de médecine générale sur dix se terminent par une ordonnance, avec près de trois médicaments prescrits en moyenne. L'antidote n'est pas seulement réglementaire. Il est culturel : former à l'esprit critique, structurer l'exercice collectif, et reconnaître le travail de première ligne à sa juste valeur.
Du domptage au partage
En pratique : que puis-je faire en tant que patient ?
Poser des questions. Devant toute prescription, toute investigation, tout dépistage proposé : « Quels sont les bénéfices attendus ? Quels sont les risques ? Que se passe-t-il si on ne fait rien ? » Ce ne sont pas des questions impolies — ce sont les questions que les médecins se posent entre eux.
Connaître son réseau capillaire. Identifier les soignants de proximité — médecin traitant, infirmière, pharmacien, kiné — et les considérer comme une équipe, pas comme des distributeurs isolés. Créer du lien entre eux quand il n'existe pas encore.
Consulter des sources indépendantes. La revue Prescrire, le site du Formindep, les bases de données publiques comme la base Transparence Santé (qui recense les liens d'intérêts des professionnels). Savoir qui finance l'information qu'on reçoit.
Nourrir l'interstitium. Parler de sa santé avec ses proches, s'impliquer dans des associations de patients indépendantes, participer aux décisions qui concernent l'organisation locale du soin. Le soin est un bien commun, pas un service marchand.
Accepter l'incertitude. Toute souffrance ne nécessite pas un diagnostic. Toute anomalie biologique ne nécessite pas un traitement. Le corps a des compétences que le système médical a tendance à sous-estimer. Cela ne signifie pas refuser le soin — mais choisir le soin juste.
Une bonne partie de ces outils existent déjà en version numérique — applications de suivi, capteurs IoT pour la surveillance à distance, plateformes de coordination. Certains sont prometteurs. Mais rappelons-nous que la technologie ne détermine rien par elle-même : c'est l'intention qui la porte qui crée le monde qu'elle construit. Le même outil peut servir l'autonomie du patient ou nourrir l'extraction marchande de ses données. L'enjeu n'est pas d'en avoir plus, mais de savoir au service de qui on les déploie — et à quel coût pour le vivant.
Revenons au fleuve.
Nous avons passé un siècle à dompter les flux — de l'eau comme du soin. Nous avons construit des digues, des barrages, des canaux. Nous avons cru qu'un système se pilote comme une machine : en serrant les boulons, en augmentant la pression, en remplaçant les pièces défaillantes.
Mais un système de santé n'est pas une machine. C'est un organisme. Il est vivant, fluctuant, vulnérable. Comme un fleuve, comme un corps, comme une forêt.
Le reconnaître ne signifie pas renoncer à agir. C'est au contraire le point de départ d'une action plus juste — parce qu'elle travaille avec le vivant plutôt que contre lui.
Restaurer le réseau capillaire plutôt que demander au cœur de pomper plus fort. Nourrir les mycorhizes plutôt que planter des arbres en rang. Entretenir les voies plutôt que pousser les trains jusqu'à la panne. Laisser l'essaim s'organiser plutôt que planifier chaque trajectoire. Réduire la iatrogénie plutôt qu'augmenter les moyens qui la produisent.
Mon ami avait raison sur un point : il faut un juste milieu, et quand on souffre, on a besoin d'être soigné. Mais le juste milieu ne se trouve pas en demandant plus au médecin — il se trouve dans un système qui distribue le soin comme le sang irrigue les tissus — partout, en continu, sans qu'un seul capillaire ait à porter seul la charge de tout un organe.
C'est possible. C'est documenté. C'est en cours, ici et ailleurs.
Il faut juste accepter de lâcher le barrage.
« Développer nous aussi des politiques qui, comme l'eau, font toujours avec — contournent, serpentent et creusent. » — Schaffner, Rollot & Guerroué, Les Veines de la Terre, 2021
Déclaration publique de liens d'intérêts : L'auteur de cet article déclare n'avoir aucun lien d'intérêt, direct ou indirect, avec l'industrie pharmaceutique ou tout autre acteur commercial du secteur de la santé.